д.м.н., проф. Александровский Ю.А.
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского
В терапии психически больных сконцентрированы все стороны организации психиатрической помощи: лекарственное и материальное обеспечение лечебных учреждений, квалификация и подготовка врачей и медицинского персонала. Современные дифференциально-диагностические, клинико-организационные, собственно терапевтические и реабилитационные подходы к оказанию помощи больным не только дополняют друг друга, но и позволяют “реализоваться” каждому из этих относительно самостоятельных направлений медицинской помощи. Отсутствие того или иного звена или его “блокирование” сказывается на всей системе помощи психически больным и в ряде случаев может привести к ее полной неэффективности.
Терапия любого психически больного включает комплекс медицинских (обследование и постановка диагноза, оказание экстренной помощи, проведение курсовой терапии с использованием различных медикаментозных средств, психотерапии, физиотерапии) и социотерапевтических мероприятий, направленных на его социально-психологическую коррекцию и реабилитацию.
“Точки приложения” терапевтических методов к патогенетическим звеньям, определяющим развитие психопатологических проявлений, свидетельствуют о больших возможностях лечебных, профилактических (первичных, вторичных) и компенсаторно-реабилитационных мероприятий. При этом терапевтическое воздействие может быть направлено на причины, вызвавшие заболевание (этиологическая терапия); патогенетические механизмы, обусловливающие течение заболевания; компенсаторные механизмы.
Все лечебно-реабилитационные мероприятия в психиатрии, так же как и в других областях медицины, должны осуществляться на прочной правовой базе с учетом общепринятых этических норм. В декларации Всемирной Ассоциации психиатров от 1996 г. подчеркивается, что психиатры в своей деятельности всегда должны руководствоваться уважением к больному и заботой о нем, проявляя “индивидуальное чувство ответственности”. В этой декларации утверждены следующие общие принципы поведения психиатров:
1. Психиатрия - медицинская дисциплина, связанная с предоставлением современных условий лечения психических расстройств... Психиатры должны разрабатывать пути терапевтического вмешательства, в наименьшей степени ограничивающие свободу больного. При этом в случае необходимости надо стремиться к получению совета компетентных коллег.
2. Психиатры обязаны идти в ногу с научными достижениями, расширяя свои знания и передавая их другим специалистам.
3. Пациент должен рассматриваться как соучастник терапевтического процесса. Взаимоотношения врач - пациент должны основываться на взаимном доверии и уважении.
4. Полученная в терапевтических взаимоотношениях информация должна оставаться конфиденциальной и использоваться только в целях улучшения психического здоровья больного. Психиатрам запрещается использовать такого рода информацию в личных целях, а также для финансовой выгоды.
Виды терапии психически больных
Основными видами терапии психически больных являются этиотропная, патогенетическая и компенсаторная.
К этиотропной терапии психических расстройств относятся мероприятия, устраняющие различные инфекционные, соматические, неврологические заболевания, последствия травм головного мозга, сопровождающиеся как психотическими, так и непсихотическими психопатологическими проявлениями. Применяя противомикробные, противопаразитарные, противовирусные, сердечно-сосудистые препараты, ноотропы, гормоны, нейрохирургические методы, можно устранить причину и прямые последствия основного заболевания или травмы и вслед за этим добиться редукции сопровождающих их психических расстройств. В истории психиатрии наиболее ярко это проявилось при лечении прогрессивного паралича. Основополагающим в этом случае стало выявление связи перенесенного сифилиса и прогрессивного паралича, протекающего со специфической картиной нервных и психических расстройств. Малярийная терапия прогрессивного паралича, предложенная в 1917 г. J. Wagner Jauregg, современные средства профилактики сифилиса, его раннее лечение сократили контингент больных с частотными и роковыми в недавнем прошлом диагнозами сифилитическая неврастения, сифилитический менингит, галлюцинаторная, параноидная и другими формами сифилиса.
К этиотропной терапии могут быть отнесены и некоторые методы психотерапии и социально-психологической коррекции состояния больных с психогенными расстройствами. Устранение психотравмирующей ситуации, вызвавшей невротические реакции, изменение отношения к ней больного способствует обратному развитию психопатологических проявлений. Назначение психотропных лекарственных средств в этом случае может быть вспомогательным лечебным мероприятием.
Патогенетическая терапия носит, как правило, неспецифический характер: достаточно эффективные лекарственные средства и терапевтические мероприятия используются при различных заболеваниях и психопатологических состояниях. Назначение психофармакологических препаратов и других лечебных средств, в первую очередь, способствует редукции синдромов и симптомов, на которые они оказывают клинически выявляемое преимущественное терапевтическое воздействие. Вслед за этим нормализуется вся клиническая картина с обратным развитием остальной симптоматики. Это, на первый взгляд, согласуется с известным положением о симптомах-мишенях, согласно которому адекватная оценка эффективности лекарственных средств в психиатрии связана с видоизменением под их действием отдельных симптомов. Однако симптомы-мишени являются лишь первым “ориентиром для подбора ключа” (необходимого лекарства) к “замку” (психическому расстройству). Эффективность лечения зависит от особенностей симптома и его места в динамике картины болезни в целом. Такое понимание “симптомов-мишеней” является, вероятно, наиболее правильным для определения симптомотропного и нозотропного действия “психоактивных” лечебных средств и методов. Их действие вряд ли всякий раз следует пытаться уложить в рамки “симптоматического” или “синдромологического”, наиболее точно оно оценивается как избирательно-патогенетическое. При этом имеется в виду, что избирательное влияние на симптом приводит к терапевтическому воздействию на одно из звеньев патологического процесса.
Лекарственные средства, используемые в психиатрии, не являются нозотропными. Однако максимальный терапевтический эффект при их назначении достигается в том случае, когда “психотропность” препарата находит наиболее благоприятную “почву” в характере психопатологической структуры состояния. О терапевтическом воздействии на разные патогенетические звенья при психических заболеваниях можно судить лишь косвенно. Психофармакологические (психотропные) препараты, а также средства, оказывающие общебиологическое воздействие, непосредственно не влияют на психологические и психопатологические феномены. Их клиническое действие реализуется опосредовано через так называемые первичные свойства организма.
Компенсаторная терапия включает различные биологические и социотерапевтические воздействия, которые способствуют не ликвидации причины заболевания (этиологическая терапия) или непосредственному “исправлению” патогенетических механизмов (патогенетическая терапия), а стимуляции компенсаторных процессов, благодаря чему ослабляются и нивелируются многие болезненные проявления. Компенсаторное влияние при психических болезнях оказывают многие лекарственные средства (сердечно-сосудистые, дегидратационные, снотворные, актопротекторы и другие препараты с неспецифическим стимулирующим или седативным эффектом) и терапевтические методы: рациональная и другие методы психотерапии, социальная реабилитация.
Выбор терапевтических средств для каждого из трех направлений - этиологического, патогенетического и компенсаторного - зависит от индивидуального плана лечения больного.
Методы терапии психически больных
К числу методов и средств, используемых в психиатрической практике, относятся терапия психофармакологическими (психотропными) препаратами (занимает ведущее место в лечении основных психических заболеваний), психотерапия, разгрузочно-диетическая терапия, рефлексотерапия и др. Наряду с этим для лечения как психосоматических расстройств, так и основных психических заболеваний используется весь арсенал медикаментозных средств, физиотерапия, курортное лечение и др. Особое место в психиатрической практике занимает система реабилитации больных и инвалидов. Каждый из указанных методов и средств имеет свои показания и противопоказания. Они основываются как на эмпирическом опыте клинической психиатрии, так и на научных исследованиях.
Различные методы и средства создают широкие возможности для разработки индивидуального терапевтического плана. При этом следует учитывать динамику заболевания в целом и ведущего психопатологического симптомокомплекса, в том числе соматическое состояние; эффективность предшествовавшей терапии; побочные явления и осложнения, наблюдавшиеся ранее; сопутствующие заболевания и т.д.
Нет и не может быть шаблонного средства и единой методики лечения больного. Это объясняет необходимость дифференцированного назначения препаратов и проведения лечебных мероприятий с обязательным учетом динамики заболевания при адекватном использовании средств и методов этиологической, патогенетической и компенсаторной терапии. При этом обязательным является привлечение (во всяком случае, не подавление) возможностей так называемого саногенеза (естественных биологических и психологических механизмов преодоления болезненных проявлений).
Принцип индивидуально-дифференцированной терапии больных в известной мере находится в противоречии с распространенными в некоторых странах и частично внедряемыми в последнее время в России “терапевтическими стандартами”. Стандартный набор симптомов влечет за собой стандартный выбор средств и методов терапии. Такой упрощенный подход порождает “фельдшеризм”, лишает врача не только творческой инициативы, но и снимает ответственность за проводимое лечение. Ответственность “перекладывается” на страховые компании и органы здравоохранения, утвердившие стандарты лечения. Наверное, можно согласиться с тем, что в ряде областей медицины “стандарты” необходимы. Особенно в работе недостаточно квалифицированных специалистов, которым трудно “увидеть” и “обосновать” наиболее рациональное терапевтическое решение. Однако в психиатрии, как свидетельствует лечебная практика, всегда необходимо обоснование и проведение индивидуального терапевтического плана. Он может включать отдельные “стандартные приемы” (регламентированный уровень доз препаратов, общепринятые, апробированные методы психотерапии и т.д.), но всегда должен адаптироваться к конкретному пациенту.
Современные лекарственные средства включают большое число препаратов, которые объединяются на основании специфического воздействия на психопатологические проявления. Их появление в середине XX века значительно расширило терапевтические возможности психиатрической практики, изменило представления о фатальной неизлечимости психических болезней, способствовало сближению специализированной психиатрической помощи с общемедицинской практикой. Наряду с этим психотропные препараты оказались “естественным терапевтическим инструментом”, позволяющим проводить экспериментально-теоретические исследования и анализировать различные корреляции между фармакокинетическими показателями, сопоставляя их с психотропным действием у больных. В последние десятилетия появились новые подходы к пониманию механизмов психической деятельности и целенаправленному созданию новых высокоэффективных психотропных препаратов. Их развитие привело к формированию на стыке клинической психиатрии и фармакологии особого раздела знаний - клинической психофармакологии.
У психофармакологических препаратов, наряду с их соматоформным и нейротропным действием, принято выделять несколько клинико-фармакологических особенностей. К ним относятся следующие.
Во-первых, наличие собственно психотропного эффекта, заключающегося в характерном для каждого препарата (группы препаратов) влиянии на аффективное состояние человека с различными психическими расстройствами. Психотропное действие выражается в затормаживающем (психолептическом) или активирующем (стимулирующем, психоаналептическом) влиянии на психическую активность.
Во-вторых, наличие спектра психотропной активности (индивидуален у каждого препарата или группы препаратов), отражающего “тропизм” его действия к психопатологическим проявлениям.
В-третьих, наличие избирательной антипсихотической (антиневротической) активности, выражающейся как в общем (глобальном влиянии на разные проявления психоза), так и в избирательном (элективном, “прицельном”) воздействии на симптомы-мишени, главным образом, на два основных уровня психопатологических проявлений - психотический и невротический.
С учетом системного понимания этиологии и патогенеза большинства психических расстройств и отсутствия точных знаний о биологических механизмах их развития, психофармакотерапия может рассматриваться как важное, но не единственно возможное терапевтическое действие. Поэтому любые находки причинно-следственных связей “лекарственный препарат” - “терапевтическое действие” в современной психофармакологии требуют специального анализа и пояснения. Они должны учитывать, по крайней мере, следующее.
Между любым лекарственным препаратом, вызывающим изменения в психической деятельности, и реализацией этого действия в виде терапевтического эффекта у больного стоит большое число метаболических преобразований самого лекарственного вещества и вызванных им изменений нейрохимической базы, которые обеспечивают работу нервной системы. Лекарственное средство, в принципе, не может непосредственно действовать на психологические или психопатологические феномены - тревогу, страх, бред, депрессию и т.д. Широко используемые в практике определения препаратов, как “анксиолитики”, “антидепрессанты”, “снотворные”, при строгом подходе к формулировкам могут быть оценены как жаргонные, хотя и отражают сущность конечного терапевтического эффекта.
Любое психическое расстройство имеет как неспецифические общебиологические механизмы, так и специфические нарушения, зависящие от индивидуальных особенностей организма (генотип, физиологическое состояние, соматическое здоровье) и личностных психологических характеристик. В связи с этим влияние препарата с психотропным действием может реализоваться через вмешательство в различные патогенетические звенья, приводящие к развитию психического расстройства. Таких “точек приложения” действия психотропных препаратов достаточно много.
Реализация терапевтического действия при психических нарушениях не имеет прямой зависимости от нормализации той или иной биологической системы. Эта нормализация, прежде всего при пограничных психических расстройствах, не устраняет психогенной (социогенной, соматогенной) причины, а лишь способствует созданию условий для адаптации больного к функциональным изменениям на уровне организма (привлечение резервных возможностей функционирования) или психологического состояния (решение конфликтной ситуации, нахождение путей приспособления к ней и др.).
Высокий процент доказанного плацебо-эффекта при назначении психотропных препаратов, особенно повышающийся “в руках” хорошего психиатра-психотерапевта, может вносить серьезную коррекцию в оценку действия того или иного психофармакологического препарата.
Указанные факторы не исчерпывают весь перечень возможных направлений критического анализа, необходимого для понимания принципа действия психофармакологических препаратов. Однако именно они позволяют сформулировать положение о невозможности вычленить отдельный фармакологический эффект, полученный в ходе экспериментов на животных и в клинико-фармакологических исследованиях, для прямой экстраполяции на больных. Из этого следует два основополагающих подхода к созданию новых психотропных препаратов, предназначаемых для лечения больных с психическими заболеваниями.
Во-первых, необходимо системное терапевтическое воздействие на больного как через неспецифические механизмы, лежащие в основе формирования собственно психических расстройств и психосоматических нарушений, так и через специфические этио-, патогенетические механизмы, определяющие развитие патологического процесса (в большинстве случаев лишь гипотетически предполагаемые).
Во-вторых, оценка наблюдаемого клинико-фармакологического эффекта как части лечебного процесса. В равной мере это относится к оценке действия различных психотерапевтических методов и социотерапевтических мероприятий, хотя они, в отличие от действия лекарственных препаратов, носят более индивидуальный характер.
С учетом представленных подходов методика многих исследований новых психофармакологических препаратов, включая и крайне дорогостоящие модельные изучения депрессии, тревожных и других расстройств, а также мультицентровые исследования, вероятно, нуждаются в определенной коррекции. Без системного учета их общего терапевтического эффекта, комплекса клинико-фармакологических свойств и сравнительного анализа антипсихотического, анксиолитического, антидепрессивного, снотворного, а также соматотропного и нейротропного влияния делать заключения об эффективности того или иного препарата и его месте среди других психотропных средств, крайне сложно.
Основные группы психотропных средств
В соответствии с Федеральным руководством по использованию лекарственных средств (выпуск IV, 2003 год) все психотропные (психофармакологические) препараты подразделяют на следующие клинико-фармакологические группы:
1. Нейролептики (антипсихотические препараты).
2. Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства (гипнотики).
3. Антидепрессанты (тимоаналептические препараты).
4. Психостимуляторы (психотоники).
5. Нормотимические средства.
6. Нейрометаболические стимуляторы.
По основному, собственно психотропному, действию различают психолептические и психоаналептические средства.
Психолептические средства оказывают успокаивающее, затормаживающее, депримирующее действие и включают следующие фармакологические группы:
– нейролептики (антипсихотические препараты) редуцируют психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение;
– анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства (гипнотики) оказывают успокаивающее, противотревожное, снотворное и антифобическое действие в основном при невротических расстройствах.
Психоаналептические средства оказывают стимулирующее, активирующее, психоэнергизирующее действие. Они включают:
– антидепрессанты (тимоаналептические препараты) нормализуют патологически пониженное настроение;
– психостимуляторы (психотоники) вызывают психомоторную активацию.
Особое место занимают нормотимические средства (нормотимики, модуляторы настроения), обладающие антиманиакальным действием и способные при длительном применении предотвращать развитие очередного обострения при аффективном и шизоаффективном психозах.
В самостоятельную группу выделяют нейрометаболические стимуляторы (ноотропы, а также корректоры мозгового кровообращения, адаптогены, ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции, антигипоксанты и антиоксиданты), способные активизировать метаболизм и энергетические процессы в клетках головного мозга и/или оказывать церебропротективное действие. Эту группу иногда относят к психоаналептикам, однако, учитывая широту терапевтического действия и многообразие показаний к применению, их целесообразнее рассматривать отдельно. Препараты, проявляющие свойства нейрометаболических стимуляторов у пациентов, находящихся в экстремальных условиях (физическая перегрузка и т.д.), иногда называют актопротекторами.
В основе этого, в определенной мере условного, деления препаратов лежит своеобразие их основного клинико-фармакологического действия. В отдельных случаях у препаратов выявляется “комбинированный” спектр психотропной активности. Кроме того, внутри указанных основных групп психотропных препаратов, в зависимости от химической структуры (химической группы) или установленных механизмов действия, выделяются отдельные подгруппы.
Чрезвычайно важно при лечении психически больных создать и соблюдать на всех этапах терапии необходимую психотерапевтическую обстановку. Важна и социальная поддержка больного. По образному выражению одного из психиатров, “как хирургу невозможно оперировать без стерильного материала, так и психиатру невозможно лечить психически больных в неблагоустроенной лечебнице”. Продолжая эту мысль, следует подчеркнуть, что, если хирург, произведя операцию, не будет бороться с инфекцией, попавшей в рану, он никогда не добьется успеха. Точно так же и психиатр не вылечит больного, находящегося в “септической” психотравмирующей, а не в лечебной среде. Какое бы средство не назначалось больному, какой бы метод терапии не применялся, для того чтобы они могли наиболее эффективно действовать, необходимо в высшей степени доброжелательное “психотерапевтическое” отношение к больному.
Рассматривая принципиальные вопросы терапии психически больных, следует иметь в виду, что болезнь – это всегда “борьба” факторов, обусловливающих ее возникновение, и организма человека, стремящегося к сохранению своей не только органной, но и функциональной структуры. Поэтому, планируя активное терапевтическое вмешательство не только при эндогенно и соматогенно обусловленных, но и при психогенных заболеваниях, нельзя пренебрегать возможностью саногенеза и психогенеза с использованием внутренних терапевтических возможностей каждого больного. В первую очередь это относится к начальным и структурно не оформившимся проявлениям невротических (неврозоподобных) расстройств. В этом отношении современна идея Гиппократа о том, что природа “никем не наученная делает то, что нужно”. Иначе говоря, заболевший человек и его организм активно борются до определенного предела с негативными процессами, вызывающими те или иные психические расстройства. В этих случаях задача лечения состоит в создании благоприятных условий для этой борьбы. Требуется определенная осторожность в приписывании абсолютного значения тому или иному терапевтическому средству.
В терапевтической практике современной психиатрии достаточно часто возникают пока еще трудно разрешимые вопросы индивидуальной чувствительности к лекарственным средствам. Почему тот или иной препарат оказывает терапевтическое действие на одного больного и является неактивным при аналогичных расстройствах у другого? Какие механизмы предопределяют терапевтическую резистентность? Ответы на эти вопросы требуют глубоких исследований патогенеза психических заболеваний, а также фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств.
Можно выделить следующие основные группы факторов, влияющих на индивидуальную эффективность терапии при психических болезнях:
1) особенности психопатологии и течения психической болезни (клинико-психопатологические, этиологические, патогенетические);
2) конституционно-личностная типология больного;
3) физиологические особенности организма и функционального состояния;
4) фармакокинетические факторы (абсорбция, распределение лекарственного препарата в организме, его связывание с белковыми фракциями биологических жидкостей, биотрансформация, выведение);
5) фармакодинамические факторы, в том числе основные механизмы действия лекарственного средства (влияние на рецепторы, медиаторы, взаимодействие с другими лекарствами и др.) и особенности психотропного терапевтического эффекта.
Столь большой круг значимых для наступления терапевтического эффекта факторов позволяет считать индивидуальную чувствительность к различным средствам и методам лечения психических болезней многоуровневым понятием. Наиболее общими, “сквозными” терапевтическими индикаторами являются характер и уровень выраженности психопатологических проявлений и общесоматических симптомов.
Широкий круг причин, определяющих возникновение и течение психических болезней, и индивидуальную чувствительность к действию лечебных факторов, объясняет эффективность комбинированного лечения лекарственными препаратами и различными терапевтическими средствами. В современной психиатрической практике обычно назначают несколько психофармакологических препаратов и других лечебных средств. По данным специальных исследований, в стационарах ФРГ для лечения большинства больных применяют сочетание двух, трех, четырех и более психофармакологических препаратов. В США и в ряде европейских стран все шире используют комбинации психотропных средств, включающие различные транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики. При этом их назначают одновременно с другими непсихотропными средствами, психотерапией, физическими методами лечения.
Интересны результаты исследования по выявлению наиболее часто применяемых в клинической практике комбинаций психотропных средств, которые назначаются больным с пограничными формами психических расстройств. Были проанализированы данные о лекарственной терапии в одной из московских психиатрических больниц, специализированной базы Федерального научно-методического центра пограничной психиатрии. Оказалось, что из 2993 больных с диагнозами реактивный психоз, невроз, психопатия (состояние декомпенсации), поступивших в больницу в течение 2 лет, 2620 человек (87,8%) получали комбинированную терапию. При этом наиболее часто (1418 человек, или 54,1%) назначалась комбинация анксиолитика (транквилизатора) и антидепрессанта. Комбинация анксиолитика и нейролептика назначалась 826 больным (31,1%), анксиолитика и психостимулятора – 114 больным (13,5%).
При изучении комбинаций психотропных препаратов, назначаемых в амбулаторных условиях, были проанализированы данные о терапии больных с теми же диагнозами, что и в стационаре, обратившихся в один из психоневрологических диспансеров Москвы. Оказалось, что более 80% больных также назначалось комбинированное лечение.
Из приведенных данных следует, что при лечении психических расстройств, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, комбинированная терапия используется примерно в 3–4 раза чаще, чем терапия отдельными препаратами. Не будет преувеличением сказать, что в настоящее время в лечебной практике преобладает полифармакотерапия, а не монотерапия одним лечебным средством или методом.
Как известно, фармакологический эффект различных медикаментозных средств, в том числе и психотропных препаратов, может существенно изменяться при совместном применении двух или более лекарственных средств. К сожалению, как показывает опыт, это далеко не всегда учитывается врачами-психиатрами, а также многими исследователями в области клинической психофармакологии. Даже при комбинации двух препаратов функциональные отношения между ними оказываются многоплановыми. Конечный результат совместного действия двух веществ проявляется синергизмом, антагонизмом или отсутствием взаимного влияния. Между психотропными и другими препаратами всегда есть взаимодействие синергического или антагонистического характера.
Клиническая и фармакологическая литература не позволяет обнаружить достаточные научные обоснования для составления комбинаций и использования в них отдельных препаратов. Как правило, основанием для назначения комбинированной терапии является оценка индивидуальной динамики психических расстройств сложного психопатологического синдрома. При этом зачастую имеются противоречивые клинические данные об эффективности комбинированной терапии, трудно объяснимые с точки зрения фармакодинамических исследований и экспериментальных данных.
В клинической фармакологии принято различать два, не исключающих друг друга, типа взаимодействия лекарств – фармакокинетический и фармакодинамический. Фармакокинетическое взаимодействие приводит к изменению абсорбции, распределения, связывания с белком, транспортировки к месту действия, биотрансформации и экскреции. В результате входящие в комплекс препараты взаимно изменяют активность и метаболизм каждого из них. Фармакодинамическое взаимодействие основывается на их влиянии на медиаторные системы, результатом чего является антагонистический или синергический эффект двух препаратов.
Без знания фармакокинетики и фармакодинамики комбинаций препаратов трудно обосновать наиболее рациональное лечебное назначение. Конечным результатом фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий разных препаратов является специфический терапевтический эффект, видоизменяющий болезненное состояние. Применительно к психическим заболеваниям этот эффект, как уже отмечалось, носит патогенетический характер. При этом действие комплекса двух или несколько психотропных препаратов, в принципе, может адресоваться к разным звеньям сложных функционально-органических нарушений при психозах и не только усиливать или ослаблять действие друг друга, но и проявлять более широкий спектр клинико-фармакологически психотропной активности.
Особое место в планировании и реализации лечебных мероприятий занимает взаимодействие биологических (в первую очередь психотропных) средств и психотерапии. Если рациональная психотерапия, так же как и организация психотерапевтического режима в условиях психиатрического стационара или поликлиники (диспансера), необходима для всех больных психическими заболеваниями, получающих биологическую терапию, то использование специальных методов психотерапии в этих случаях требует особого анализа. При этом должны учитываться возможные варианты взаимодействия комбинаций лекарственных препаратов и методов психотерапии. Снотворное действие нейролептических препаратов или анксиолитиков может способствовать повышению “чувствительности” к психотерапевтическому воздействию, в частности к внушению во время гипнотического сна. Напротив, назначение психостимуляторов будет препятствовать достижению глубоких стадий гипноза. Использование специальных методов психотерапии у больных с выраженным психомоторным возбуждением или заторможенностью, как правило, не только неэффективно, но и порой просто “технически” неосуществимо. Быстрое купирование “остроты” состояния с помощью психотропных средств “освобождает путь” для восприятия больным психотерапии и позволяет в полной мере использовать все возможности лечебного комплекса. При выборе средств и методов биологической тера�